林颖医生的科普号

我们在门诊工作中，时不时会遇到一些令人痛心的病例：有些全身红斑、水疱、糜烂的天疱疮病友，经住院治疗好不容易皮疹好转，出院后因担心激素副作用而自行停用口服激素，导致病情再次复发、加重；而天疱疮每一次复发，都会比前一次更加难以治疗。下面我们将病友常常感到困惑的一些问题做了梳理，希望能引起大家重视、帮助到大家。一、我们平时所说的激素，一般有哪些类型？天疱疮治疗方案里提及的激素，专指“糖皮质激素”，具体包括甲泼尼龙、泼尼松、地塞米松等均属于常见的糖皮质激素。而大家平时生活中提到的一些名词，如性激素、甲状腺激素、肾上腺素等，不属于天疱疮治疗方案里所指的“激素”。二、天疱疮可以纯中医治疗吗？一定要用激素吗？天疱疮属于皮肤科范畴的重病（尤其是寻常型天疱疮），严重者可引起全身皮肤粘膜糜烂、剥脱、疼痛，饮食、睡眠困难，严重影响生活质量。对于重症天疱疮，糖皮质激素治疗是国内、外治疗天疱疮的一线治疗方案；在排除了糖皮质激素使用禁忌症后，应根据病情选用合适剂量的糖皮质激素进行治疗。1950年代早期引入糖皮质激素治疗后，天疱疮的1年死亡率由75%下降指30%以下。中医治疗皮肤科慢性病有其独特优势，但重症天疱疮发病迅速、死亡率高，建议应结合现代医学进展予规范治疗，提倡中西医结合治疗。三、激素治疗可能有什么不良反应？如何预防？糖皮质激素治疗相关不良反应主要包括糖尿病、高血压、心功能不全、肌病、骨质疏松症、消化道炎症或溃疡（重者出血、穿孔）、感染、电解质紊乱、缺血性骨坏死、压缩性骨折、青光眼、白内障、凝血功能紊乱等。激素应在医生指导下使用，使用前应注意排查乙肝、结核等感染，使用过程中监测血糖、血压、电解质水平，通常会建议合并使用护胃药（如奥美拉唑、耐信等）预防胃溃疡，合并使用钙尔奇、罗盖全等预防骨质疏松。四、除了使用激素外，天疱疮还有其他常用的治疗方案吗？天疱疮患者还可以选择免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等）、生物制剂利妥昔单抗、大剂量丙种球蛋白冲击疗法（IVIG）、血浆置换等方案进行治疗。每种疗法都有各自的优势和缺点，可根据病情和经济水平选择最适合自己的方案。五、激素治疗疗程有多久？可自己减药或停药吗？天疱疮治疗疗程可分为初始治疗、巩固和维持治疗两个阶段。在巩固和维持治疗阶段，糖皮质激素应在有经验的医生的指导下逐渐减量，注意观察皮肤有无新发水疱，定期查抗桥粒芯糖蛋白抗体水平，如果抗体升高或保持不变，减量速度减慢。多数患者需接受3年或者更长时间的治疗。不可自己“拍脑袋”减药或停药，否则复发风险很高；治疗过程中有任何不舒服应及时至医院就诊。参考文献：中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会，寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（2020）[J].中华皮肤科杂志2020，53（1）：1-7.

大疱病与自身免疫皮肤病属于皮肤科疑难重症疾病。大疱病（包括天疱疮、大疱性类天疱疮等）常表现为全身皮肤、粘膜红斑、水疱、大疱、糜烂、结痂，糜烂面疼痛明显；自身免疫皮肤病（包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等）常表现为皮肤红斑、肌肉酸痛、发热乏力、关节疼痛、皮肤发硬等，病情顽固、反复发作，可影响多个脏器，严重者可危及生命。广东省中医院大学城医院皮肤科门诊设有大疱病与自身免疫皮肤病专病门诊，病房共有床位20张，常年收治大疱病、自身免疫皮肤病等疑难危重症患者，在中、西医结合治疗和抢救该类皮肤科疑难重症积累了非常丰富的经验。我科在现代医学方面紧跟最新成果，综合应用激素、免疫抑制剂、生物制剂、丙球、血浆置换等手段迅速控制急性期症状；在传统医学方面，我们辨证使用中药汤剂口服、泡浴、沐足、湿敷，涂抹中草药油润肤等多种具有中医特色的方法；并针对皮肤损害，独创开发出紫草油、甘草油、除湿糊、马齿苋地榆复方中药溶液等多种有效的中药外用药，其中“黄连溶液邮票贴敷法”用于治疗全身皮肤剥脱性重症皮肤病疗效突出，2022年获得广东省中医院中医特色疗法优秀奖。该类患者长期使用激素，产生疲劳、动则汗出、乏力、胃纳、睡眠差等多种不适，可配合雷火灸、艾灸、药物罐、激光疗法、磁热疗法等中医特色疗法辨证选用，可调理体质，改善症状，帮助激素撤减。大疱病与自身免疫皮肤病专科团队医师出诊时间：林颖主任医师：周一下午特需、周四上午黄楚君副主任医师：周二上午韩珊珊主治医师：周三上午。出诊地点：专科门诊：广东省中医院大学城医院门诊楼4楼皮肤科门诊特需门诊：广东省中医院大学城医院门诊楼3楼特需门诊

特应性皮炎非激素外用抗炎药选择——钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）的新认识Q&A特应性皮炎存在基因遗传相关的皮肤屏障功能障碍，当食物、空气中的过敏原或者微生物接触皮肤，则引起Th2细胞为主免疫相关的皮肤炎症。因此，特应性皮炎控制病情的两大主要环节就是修复皮肤屏障和抗炎治疗。特应性皮炎的西医抗炎治疗有几个里程碑，第一个，是50年代发现的糖皮质激素，外用具有良好的抗炎作用，第二个，是70年代发现的环孢素A，是一种具有抗炎作用的免疫抑制剂，第三个，是90年代发现的外用钙调磷酸酶抑制剂，有抗炎作用而无激素的副作用，而第四种，就是即将上市的Dupilumab，是一种系统应用的生物制剂。这些里程碑的药物，外用抗炎药物就两种，糖皮质激素（TCS）和钙调磷酸酶抑制剂（TCI）。外用糖皮质激素（TCS）在治疗特应性皮炎的同时，存在毛细血管扩张、多毛、皮肤变薄等等的一些副作用，从患者的角度，常常是个用不用都两难的药物。对于一个好发于儿童和青少年的疾病，医生在处方用药时更应权衡药物的长期疗效及安全性问题。对于特应性皮炎患者而言，外用糖皮质激素（TCS）在产生抗炎效果的同时，有可能引起皮肤屏障功能的进一步受损。利弊同在，而从长远来看，对皮肤屏障功能的影响并不利于病情向愈。相比来说，钙调磷酸酶抑制剂（TCI）则不会引起皮肤萎缩，且有研究表明，其对皮肤有一定的修复作用。临床上，特应性皮炎患者普遍存在使用外用抗炎药物选择的各种问题，在前面的系列科普文章中我做了一些简单的介绍。（超链接）近期我参加欧洲过敏与临床免疫学会（EAACI）官方期刊《Allergy》举办的过敏学院会议，在这里把会议中提出的目前国外对外用钙调磷酸酶抑制剂的基本概念和最新观点，用问答Q&A的形式介绍给大家。Q：外用钙调磷酸酶抑制剂的种类有？A：自90年代上市后在国内大陆能用的一直就两种——他克莫司和吡美莫司。Q：外用钙调磷酸酶抑制剂的抗炎效果如何？ A：相当于弱效至中效的外用糖皮质激素的抗炎效果。Q：外用钙调磷酸酶抑制剂使用方法建议？A：1）2017年我国儿童特应性皮炎诊疗共识：（中国医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组）急性期：尽可能选择中弱效TCS，特殊部位（如面部）考虑TCI为一线治疗药物，TCS和TCI交替使用。缓解期/非急性期每周2次间歇使用TCI，有效预防和减少复发。2）欧洲共识：轻中度儿童青少年和成人特应性皮炎发作治疗的新流程：第一步，头3-4天，外用糖皮质激素（TCS），一日一次或两次，直至症状改善。第二步，交替使用外用糖皮质激素（TCS）和钙调磷酸酶抑制剂（TCI）（一天一次）或单独使用1%TCI乳膏一日两次。第三步，在皮疹完全消失和瘙痒完全改善后，在所有曾经发作的受累部位，TCI一天一次或者根据医嘱减少次数，进入TCI主动维持治疗。同时必须配合保湿润肤基础治疗。Q：外用钙调磷酸酶抑制剂主动维持治疗持续时间？A：尚无定论。有德国专家提出观点：建议TCI主动维持治疗持续时间——轻度AD患者3个月，中度AD患者6个月，重度AD患者9-12个月。Q：外用钙调磷酸酶抑制剂安全性如何？1）不存在毛细血管扩张、多毛、皮肤萎缩等激素副作用。2）长期大面积使用吡美莫司，血药浓度测不出，表明因分子量大系统吸收非常少。3）不良反应主要是局部免疫抑制状态下导致皮肤感染的风险增加，如Kaposi水痘样疹、脓疱疮、传染性软疣、毛囊炎、疖肿等。Q：外用钙调磷酸酶抑制剂长期应用是否增加产生淋巴瘤的风险？A：FDA警告长期应用有可能增加产生淋巴瘤的风险，但目前研究表明并无依据。有专家建议取消官方的黑框警告。Q：是否可以应用于两岁以下的儿童？A：他克莫司软膏有0.1%和0.03%两种浓度，说明书标明只有0.03%浓度的他克莫司软膏能应用于两岁及以上儿童，1%吡美莫司乳膏可应用于两岁及以上儿童。目前也一些研究应用于2岁以下的儿童，未发现有关副作用。Q：外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）是如何止痒的？为什么早期应用会出现皮肤灼热和瘙痒感？A：普遍认为，特应性皮炎的瘙痒来源于皮肤炎症反应，其实原因非常复杂，除了皮肤屏障和免疫遗传的问题外，还存在神经致敏（皮神经末梢延长，中枢神经敏化）的原因。最新的研究表明，P物质存在在神经末端和肥大细胞之间介导瘙痒，而TCI可能的抗瘙痒机制是通过在短期刺激释放耗竭P物质，早期出现伴随灼热感和神经源性炎症，而后期可达到瘙痒和疼痛的长期抑制。所以在临床上，我们常常观察到应用TCI的头三天患者会出现皮肤的灼热和瘙痒感，而后面症状慢慢消失，瘙痒感也得到了有一定的控制。Q：TCI早期应用出现皮肤的灼热和瘙痒感如何应对？A：小面积，低浓度，逐渐增加范围，避免睡前应用，先冰冻药膏后应用，外用润肤剂后应用都是可以选择的一些常用方法。本文系林颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

广东省中医院皮肤科 主任医师 林颖特应性皮炎（atopic dermatitis，AD），也称为特应性湿疹，是一种最常见的小儿炎症性皮肤疾病，常在2岁前发病，患病率约10%-21%。多中心过敏研究出生队列发现，1岁和2岁时分别有13.4%和21.5%的幼儿患有AD，这体现了AD的高患病率和发病早的特点。我的特应性皮炎专科门诊中，常常会有小B来看病，问病史时家长会问我，小B的哥哥/姐姐的特应性皮炎不治疗长大了就好了，妹妹/弟弟的是不是不需要治疗，也能自己好？这真是个又有趣又难回答的问题。要了解这个问题的答案，我们需要先认识两个概念。一、特应性共病AD被认为与其他特应性疾病相关，尤其是食物过敏、哮喘和过敏性鼻炎、过敏性角膜结膜炎，近年来，嗜酸性食管炎、慢性鼻窦炎合并鼻息肉也被认为是特应性皮炎的共病。这些疾病共同发生的几率要高于单个疾病发病，而且，这些特应性疾病的发病峰值年龄不同，提示它们有一定的发展顺序。二、特应性进程（Atopic March）特应性疾病患者在成长过程中逐渐发生不同的特应性症状，一般在婴儿期表现为特应性皮炎或食物过敏症状，后续发展为过敏性鼻炎及哮喘；随着时间的推移，某些症状变得越来越突出，而其他症状逐渐减轻甚至完全消失。好，回到我们的问题，哥哥的特应性皮炎随着年龄改善了（皮肤不痒了/没有皮疹了/食物不过敏了/完全不发作了/仅仅皮肤有点干=特应性皮炎基本好了，平时不需要处理），那么需要了解的是，哥哥的特应性体质真的已经好了吗？情况一，确实完全好了，孩子已脱离了过敏的轨迹。情况二，皮炎改善了，但出现了其他特应性共病，例如最常见的哮喘或者过敏性鼻炎，所以，皮炎改善还不是真正的好转，只是进入了特应性进程。据统计，儿童过敏患者30%-50%会发生过敏进程。那么，我们可以通过哥哥的情况去预测妹妹的情况吗？不能。为了预测特应性进程的规律，研究者在全球范围内进行了多个前瞻性的队列研究。这些研究发现，特应性皮炎迁延到成年人或发生其他特应性疾病高风险的因素包括存在多种过敏原、皮疹为中重度且持续性的特应性皮炎、父母特应性病史、发病年龄早（3月到2岁）、生活在城市（非农村环境），以及存在丝聚蛋白基因（FLG）的突变。临床医生和家长应重点关注存在这些高风险因素的孩子。虽然目前并没有一种手段能够确切的预防和阻断特应性疾病和进程，但我们还是可以尽可能的采取一些有益的干预措施。我认为以下几点是很重要的。一、积极修复皮肤屏障通过不断持续的润肤保湿，避免过度洗涤，修复皮肤屏障，尽可能阻隔过敏原和病原体对炎症反应的诱发，可减少特应性皮炎的复发。动物模型研究，经皮致敏可直接导致气道高反应性，因此，修复皮肤屏障对哮喘等特应性共病的发作可能也有一定的预防作用。糖皮质激素长期外用可能导致皮肤屏障的进一步损害，应在医生指导下使用。二、尽可能避免过敏原的刺激值得注意的是，有些过敏原比较隐匿。例如婴儿全母乳饮食，乳母进食的大蛋白食物（鸡蛋、牛奶、海鲜）可能通过母乳导致食物过敏。又如，一些食物添加剂和防腐剂广泛存在于加工食品中，也可能会引起食物过敏。食物过敏和常见过敏原的避免，请参考我另外两篇科普文——《谈谈特应性皮炎的复发和加重》https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/linyingyisheng_7564319900.htm，《过敏儿如何判断食物过敏》https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/linyingyisheng_6493811039.htmHelen A. Brough,et al. Allergy. 2020;75:2185–2205.三、生活习惯的改变，适当锻炼，调畅情志，注意消化功能，中医中药的调理这个主题，我在《婴幼儿湿疹和特应性皮炎的发病因素和调护建议》https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/linyingyisheng_7482974645.htm、《结合婴幼儿湿疹和特应性皮炎的治疗谈谈儿科皮肤病的辨治要点》https://www.haodf.com/station/zhuanjiaguandian/linyingyisheng_7290427089.htm已经详细论述了，有兴趣的朋友可以看看。“四季脾旺不受邪”，不管采用什么方法，孩子的消化功能是调理的重中之重。体质的调整非一朝一夕可改变，也非一药可迅速扭转，是综合因素的共同协同，医患充分沟通和共同努力才可以实现。除了耐心，还是耐心二字，与各位宝爸宝妈共勉，望孩子们健康成长。

度普利尤单抗（Dupilumab）是一种全人源化单克隆抗体，靶向抑制2型炎症关键细胞因子IL-4和IL-13的信号传导。是全球首个也是唯一一个获批治疗中重度特应性皮炎的靶向生物制剂，在美国获批用于6岁中度至重度特应性皮炎治疗，在欧盟获批用于6-11岁重度特应性皮炎、12岁中度至重度特应性皮炎治疗。度普利尤单抗在中国商品名为达必妥，于2020年6月获得国家药监局批准用于治疗中度至重度特应性皮炎成人患者。度普利尤单抗在2021年进入国家谈判药品目录，零售价从13332元/盒降至6320元/盒，单支价格3160元。随着药品价格的下降，国内病人群体对该药的逐步认识，我的专科门诊也多了很多咨询是否可以使用度普利尤单抗的特应性皮炎患者，下面结合我的临床经验，谈谈这个药物的使用，以及使用前和使用过程中最常跟患者及家属沟通的问题（以下观点仅代表我个人意见）。一、哪些特应性皮炎人群可以考虑使用度普利尤单抗？（1）病情重度特应性皮炎患者，经过常规中西医结合治疗效果不佳，病程超过一年，一年病情复发三次以上，尤其是曾经使用光疗、系统糖皮质激素、免疫抑制剂（环孢素、甲氨蝶呤、雷公藤）停药后反跳，或不能停药，或以及产生药物副作用（向心性肥胖、多毛、肝肾功能损害）。或病程虽达不到重度，但该病原治疗效果欠佳，对患者交际、工作、生活造成重大影响，严重影响睡眠，影响其身心健康，急迫想改善病情的一类患者。可以考虑使用。（2）使用年龄特应性皮炎好发于儿童，度普利尤单抗虽然在国外获批治疗6岁以上的特应性皮炎儿童，美国已完成6个月—5岁的三期临床研究（结果待发布），但目前国内的适应症是18岁及以上，如果低于18岁的患者确实病情需要，需要跟患者及家属进行详细的沟通，并签署超说明书知情同意书。目前我使用的患者均为成年人，我建议儿童需要使用可以等一下中国临床研究的结果再决定是否使用。国内对儿童使用的临床观察已基本完成，最新消息预计2021年底国内可能会获批12岁以上的适应症。（3）禁忌症度普利尤单抗说明书中提示，对该药活性成分（度普利尤单抗）或辅料（组氨酸、盐酸组氨酸、盐酸精氨酸、聚山梨酯80、醋酸钠、冰醋酸、蔗糖和注射用水）过敏者禁忌使用。曾注射生物制剂过敏的患者需要特别注意。（4）个人和家庭经济情况对于慢性病的治疗，做好治疗前的医患沟通尤其重要。特应性皮炎好发于儿童，一半左右的儿童在5岁前可以自愈，但如果迁延到成年期，基因、环境、免疫、过敏原等诸多因素决定了该病难以治愈，治疗的目标是控制皮疹和瘙痒，减少复发和改善生活质量。度普利尤单抗单药III期临床研究表明，每两周进行一次治疗，16周后有52%患者实现了75%的湿疹面积和严重程度指数（EASI 75）评分缓解。38%的患者皮损情况改善达到研究者整体评分法的完全消除或消除，瘙痒评分在度普利尤单抗治疗组平均下降53%。证明了度普利尤单抗注射对控制皮疹和瘙痒有效，能够在一定程度上缓解成人中重度特应性皮炎患者的病情，不失为一种比较好的新药选择，但这是一个治标的药物，如果患者和家属经济条件有限，抱着使用该药就能根治的想法，也是不切实际的。虽然度普利尤单抗在2021年价格已下降一半，单支3160元，除去首剂加倍外，每两周注射一次，一个月需要六千多，第一年的维持治疗，大概需要八万多人民币，确实是比较昂贵的。因此，我在临床用药的咨询和沟通中，会充分告知药品价格和使用方法，建议患者根据自身的经济情况决定是否使用该药。二、使用度普利尤单抗需要注意什么？（1）治疗前评估治疗前应做好皮疹严重程度的充分评估，有条件建议检查血常规、肝肾功能，过敏的程度（血嗜酸性粒细胞、IgE）。轻中度肾功能不全无需调整药物剂量。评估特应性皮炎患者合并的共病，合并哮喘的患者使用该药期间应同时继续治疗哮喘的药物。妊娠和哺乳不建议使用，因此，备孕的患者也应该慎重使用该药。度普利尤单抗药物可能影响蠕虫感染的应答，治疗前应询问是否曾进食生的食物（感染寄生虫的可能），如果有，最好预防性口服驱虫药物治疗后再使用。（2）治疗中出现不良反应的评估与其他大部分的生物制剂相比，度普利尤单抗对增加感染的风险相对比较小，一般不会激活乙肝病毒和结核杆菌的活动或复燃。常见不良反应如下图，如出现可进行对症处理。（3）治疗后评估度普利尤单抗用法为首次600 mg皮下注射，之后每2周皮下注射300 mg，一般4 ~ 6周起效。该药治疗对大部分患者有效，如果治疗16周后无效的患者建议停用。如有好转，但仍有局部皮疹，可以配合糖皮质激素外用药物，也可以在面颈、皱褶、生殖器部位等外用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）。该药需要长程的维持治疗。

随着国家防疫工作的展开，新型冠状病毒疫苗接种正在全国范围内进行，建议18岁以上的人群接种。目前使用的疫苗是新型冠状病毒灭活疫苗，是冠状病毒经灭活浓缩和纯化后添加辅料后制成，主要辅料为氢氧化铝、磷酸二氢钠、磷酸氢二钠、氯化钠等，不含抗生素和防腐剂。灭活疫苗通过刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力从而达到预防的作用。最近接到很多皮肤病患者咨询是否能接种新型冠状病毒灭活疫苗的问题，我把一些主要的问题归纳、解答，希望给大家一些参考。Q：正在治疗的慢性过敏性皮肤病患者（湿疹、荨麻疹、特应性皮炎等）是否能接种疫苗？A：是否能接种需要评估以下情况：1.评估慢性过敏性皮肤病是否处于急性发作期（皮疹、瘙痒加重），如处于急性发作期不建议接种疫苗。2.回顾既往对哪些物质有过敏，如果对疫苗里的任何成分（包括辅料）有过敏，例如曾注射HPV疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、肺炎链球菌疫苗等疫苗出现过敏反应的，应禁忌注射。但一般常见的食物和药物过敏原（花生、鸡蛋、芒果、尘螨、花粉、青霉素、头孢等）过敏，不影响疫苗注射。3.评估过敏史，既往曾发生过严重的过敏反应（尤其是疫苗的严重过敏反应），出现皮疹、呼吸困难、血管神经性水肿、腹痛、过敏性休克等情况，禁忌注射。Q：曾经出现皮肤过敏性疾病，现病情稳定无发作，是否能接种疫苗？A：如果不属于上面问题的三种情况，可以考虑注射，注射后请在现场休息30分钟（尤其是过敏体质人群），在医生的配合下观察注射后的反应（不良反应在其他正常人群也是一样的）。1.常见：注射部位红肿疼痛，一般2-3天可自行消失，或一过性发热——无需特殊处理。2.罕见：局部严重红肿，72小时内出现荨麻疹、过敏性紫癜、过敏性休克——在医院及时处理。Q：正在进行生物制剂治疗的皮肤病患者（银屑病、特应性皮炎等）是否能接种疫苗？A：可以。生物制剂治疗过程中接种活疫苗在理论上有造成病毒扩散的风险，应非常谨慎，因不同的生物制剂半衰期不同，故对活疫苗接种的间隔时间要求不同，例如司库奇尤单抗停药9周才能接种活疫苗。但新型冠状病毒疫苗是一种灭活的疫苗，使用生物制剂期间接种灭活疫苗一般不增加安全性方面风险，但可能影响免疫效果，具体情况可根据您的病情向主管医生进行咨询。Q：近期曾接种其他疫苗的皮肤病患者（带状疱疹疫苗、HPV疫苗、破伤风和狂犬疫苗等）是否能接种疫苗？A：一般情况不建议与其他疫苗同时接种，如带状疱疹疫苗、HPV疫苗等应与新冠疫苗间隔14天以上接种。但因动物外伤等需要接种破伤风和狂犬疫苗时，可不考虑与新冠疫苗的接种间隔，立即接种。Q：我不是上面情况的皮肤病患者，是否能接种疫苗？A：除外18岁以下、妊娠期、精神性疾病、惊厥和癫痫、严重的神经系统疾病、急性疾病、发热、血小板减少、凝血功能障碍、免疫功能受损者（例如恶性肿瘤、肾病综合征、艾滋病）患者，可以考虑接种。具体病情可在注射疫苗前告知疫苗注射的人员，做好评估再进行注射。静脉使用免疫球蛋白针至少一个月间隔才接种以免影响免疫效果。哺乳期女性接种新冠疫苗后可继续母乳喂养。Q：接种新型冠状病毒疫苗期间饮食有哪些注意事项？A：接种疫苗之后饮食上一般无特殊要求；不建议喝酒，防止饮酒后产生的不适掩盖接种疫苗后出现的不良反应，延误治疗。如出现食欲不振、乏力等情况，可注意休息，多饮温水。

30岁年轻女性，反复口腔起疱、糜烂，以为上火得了口腔溃疡，其实是天疱疮的口腔表现。80岁卧床老人家，下肢出现多发水疱，以为是照顾不当、摩擦有关，其实是类天疱疮的皮肤表现。这些不容忽视的疱，都属于自身免疫性大疱性皮肤病，临床上容易误诊。我们先看看下图，对“大疱”病有个初步印象。看图不懂？没关系，我们下面慢慢介绍。首先，什么原因会得这两个病？免疫系统就像人体的健康卫士，可抵御外来微生物和刺激，起到防御作用。但如果人体免疫系统出现了问题，就有可能将自身正常的组织或细胞视为“敌人”，导致免疫相关疾病的发生。天疱疮、类天疱疮等大疱性皮肤病发生，是因为自身免疫系统的紊乱，产生攻打自身皮肤或黏膜细胞间起着粘附作用的结构的抗体，导致细胞之间不能紧密连接而松解，表现为肉眼看得到的水疱、大疱。那么，天疱疮和类天疱疮同样都是“大疱”病，到底有啥区别？ 一、天疱疮平均发病年龄为50—60岁，也可见于老年、儿童，男女发病率相等。常见寻常型天疱疮、增殖型天疱疮（寻常型天疱疮的一种变型）、落叶型天疱疮、红斑型天疱疮（落叶型天疱疮的局限型）、副肿瘤型天疱疮这五型。下面我们介绍一下其中的两种类型：寻常型和落叶型天疱疮。1. 寻常型天疱疮典型表现：可发于全身任何部位，表现松弛的大疱，疱壁较薄，疱液浑浊，容易破裂，破裂后可见广泛的糜烂、渗液。本型多见口腔黏膜糜烂，自觉疼痛。预后相对较差。尼氏征阳性（按压水疱一侧或疱顶，水疱会像外周扩散而变大；或受摩擦的正常皮肤，会形成新的水疱）。2.落叶型天疱疮典型表现：多发于面部、头皮、躯干上部等脂溢区域，无粘膜受累，表现为鳞屑性、结痂性的皮肤糜烂，可有烧灼感或疼痛感。二、类天疱疮大多数在60岁以后发病，男性多于女性。典型表现：多发于肢体屈侧及躯干下部，表现为紧张的水疱或大疱，疱壁较厚，疱液澄清，后期也可见糜烂、结痂，较少累及口腔黏膜，部分会有瘙痒感。尼氏征阴性（按压水疱，不会向外周扩散而变大）。天疱疮和类天疱疮需要做哪些检查呢？组织病理、直接免疫荧光和疱病抗体。具体可我的科普文天疱疮、类天疱疮等大疱性皮肤病患者通常需要做什么检查？

特应性皮炎作为一种有遗传背景、特应性（过敏）体质特点的慢性过敏性皮肤病，其主要症状就是瘙痒。如何控制瘙痒，是这个病的治疗难点。即便有些患者皮肤看上去基本正常，但就是无端端的觉得痒。这也是影响患者生活质量的主要原因。普通老百姓一般有这样的常识：皮肤痒，过敏了，吃点抗过敏药。市面上药店里的抗过敏药也是琳琅满目，随手可得。那么，特应性皮炎患者口服抗过敏药治疗管用吗？要回答这个问题，首先，我们需要了解的是，特应性皮炎的痒是什么原因造成的？特应性皮炎的发生原因非常复杂。其一，皮肤屏障功能受损，皮肤敏感性增加其二，免疫功能的紊乱，炎症因子的释放其三，因反复的搔抓，导致皮肤神经末梢的增加，更增加了皮肤的敏感性再者，我们认识一下抗过敏药物是如何起到止痒作用的？口服的抗过敏药物主要起到拮抗组胺的作用。因为组胺这种炎症介质在过敏性疾病（如荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎）的发生中起到非常重要的作用，因此拮抗组胺，可以改善过敏性瘙痒的症状。第一代药物分子量小、脂溶性高，容易透过血脑屏障，因此服用期间可出现嗜睡、头晕等症状；而第二代药物跟第一代相比，镇静作用轻微或无镇静作用。对于特应性皮炎这种以瘙痒为主要症状的疾病，临床上应用抗过敏药物治疗是非常广泛的。但是，也正因为该病发病的复杂性，抗过敏药物的疗效是有争议的。从循证医学的角度，国外目前大部分研究是联合糖皮质激素外用的研究，缺乏单用抗组织胺药物治疗特应性皮炎的研究。有研究提示与安慰剂相比未显示出疗效（Cochrane Library 2019）。国外指南对抗组织胺药物的使用有以下建议：第一代抗组织胺药物： 具有一定镇静止痒作用。第二代抗组织胺药物： 两倍或四倍剂量可起到镇静止痒作用，可缓解过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹等合并症。我在临床的应用中，有以下一些个人经验（仅供参考）：（1）该类药物对控制过敏进程、改善疾病预后并无作用，故虽该药安全性高，但不建议长期使用。儿童不建议长期口服镇静类的抗组织胺药物。妊娠妇女头三个月禁用，哺乳期妇女慎重使用。用药期间注意口干、嗜睡（比较常见）、视物模糊、尿储留、食量增多而体重增加（不常见）等不良反应。（2）该类药物首选应用于：因外在过敏原刺激（如食物、尘螨等）导致病情的急性加重期，根据病情常可连续使用1-2周，对过敏的皮疹和瘙痒症状可起到一定的缓解作用。（3）该类药物也可选择应用于：合并有荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的患者，可根据病情进行数月的长疗程治疗，对伴随的并发症有较好的改善作用。（4）如患者夜间瘙痒剧烈，伴有睡眠障碍，可采用抗组胺药物治疗，以其镇静止痒的作用改善睡眠。该情况通常可选用第一代抗组织胺药物睡前口服。总结一下全文的重点：最后，衷心感谢，广东省中医院皮肤科郑伟娟医生在进行随文原创配图所作的工作！

郑伟娟 林颖大疱性皮肤病团队天疱疮、类天疱疮等大疱性皮肤病都是自身免疫相关的大疱性皮肤病。所以，今天我们来谈谈天疱疮、类天疱疮等大疱性皮肤病患者应该怎么吃？误区一：天疱疮、类天疱疮等大疱性皮肤病与免疫相关？那是不是应该要增强免疫力，吃点保健品？错！错！错！√本病虽说是免疫相关，但不代表免疫力差，而是免疫功能失调，因此吃所谓的增强免疫力的保健品是治不了病的！误区二：这个病全身发疱，要忌口，不能吃“发”的食物皮肤出现水疱、大疱、糜烂、渗液，丢失的主要是蛋白、体液，容易发生低蛋白血症。√应避免辛辣、刺激如大蒜、洋葱、韭菜、胡椒等。√但无需严格忌口，需进食高蛋白、高营养的食物。高蛋白食物，包括：√动物类高蛋白食物：1.奶及奶制品，如牛奶、羊奶等2.肉类，如牛、猪、鸡肉、鱼肉等3.蛋类√植物性高蛋白食物:1.大豆类，如黑豆，黄豆，青豆等2.干果类，如芝麻，核桃，瓜子，松子等温馨提示：1.高蛋白饮食应该注意消化情况，少吃多餐，进食容易消化的食物，便于胃肠道吸收。2.有口腔黏膜损害的患者，不宜吃太硬的食物，可进食流食或半流质饮食，如肉糊、肉粥。食物温度宜偏凉。3.皮疹面积大、病情较重，需要长期服用激素治疗的患者，可按照以下的原则相应进行饮食调护。中医食疗小Tips：可根据不同病程，不同体质选用：1.发病早期，皮损红，水疱多者，中医辨证属湿热，可食用绿豆粥。2.病程反复，仍有水疱、渗出、糜烂者，中医辨证属脾虚湿盛，可食用薏苡仁粥、芡实粥。3.病程日久，疲倦乏力、胃纳不佳者，中医辨证属气血两虚者，可食用黄芪粥、山药粥。总结：

一、大疱性皮肤病诊断相关检查大疱性皮肤病有多种类型，如果发生皮肤大疱，当需要明确诊断和大疱性皮肤病的分类时，可行以下检查。组织病理检查：此检查是有创检查，创伤小，安全，对身体无碍。选择新发（24小时内）小水疱作为标本来源，约米粒至黄豆大小皮肤，术后需要缝合一到两针，7-10天拆线，注意避免湿水，定期换药。天疱疮组织病理表现为表皮内大疱。类天疱疮组织病理表现为表皮下大疱。上图为天疱疮的病理表现：表皮内大疱2. 直接免疫荧光（DIF）：在病理切除同时，选择皮损周围1 cm处的红斑或正常皮肤组织行DIF检查。天疱疮DIF表现为基底层上或表皮全层表皮细胞间IgG和（或）C3网格状沉积。类天疱疮DIF表现为基底层IgG和（或）C3线状沉积。上图为天疱疮的DIF表现：表皮细胞间IgG和（或）C3网格状沉积3.疱病抗体检测： 此项为抽血检查。天疱疮患者出现抗桥粒芯蛋白抗体（Dsg3和1）阳性，黏膜主导型抗Dsg3为主，皮肤黏膜型抗Dsg1和抗Dsg3均可阳性。类天疱疮患者出现BP180和230阳性。抗体含量与病情严重程度相平行，可根据该结果评估患者的病情严重程度，从而指导起始药量和评估是否药物减量。初始治疗建议每周一次检查。病情稳定后建议三个月至半年评估一次。二、大疱性皮肤病治疗前和治疗期间相关检查天疱疮、类天疱疮等大疱性皮肤病治疗疗程长，西医首选激素治疗，常配合免疫抑制剂的使用，这两类药物能较好的控制病情，但长期服用也可能出现药物相关的副作用，因此治疗前建议做以下评估：1.体重、血压2.血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、HBV、HCV、糖耐量、C反应蛋白3.免疫球蛋白（IgG、IgA，IgM）4.检查胸腹CT排除潜在肿瘤5.评估是否存在消化性溃疡，排除潜在结核病灶，行骨密度评估骨质疏松（特别是中老年女性） 治疗期间，建议监测以下指标：1．周期性检测血尿粪常规、肝肾功能、血脂、电解质、C反应蛋白、糖化血红蛋白、血糖、胸部和髋关节X线拍片。2．每半年检测1次骨密度参考文献：寻常型天疱疮诊断和治疗的专家建议，中华皮肤科杂志2016年11月第49卷第11期 Chin J Dermatol, November 2016, Vol. 49, No. 11